王鹏远医生的科普号

精选直肠癌根治更微创的新选择（减孔腹腔镜NOSES）

直肠癌是常见恶性肿瘤之一，近年来发病率呈上升趋势，随着诊疗技术的进步，以手术为核心的综合治疗效果不断改善，低位保肛、改善生存已不像从前那样困难，腹腔镜、机器人手术等微创技术手段亦显著降低了手术创伤，但医生在追求更好生存、更小创伤的路上没有止境。近期团队完成了一例减孔腹腔镜经直肠取标本（腹部无切口）直肠癌根治术，效果很好，结合病例给大家介绍一下我们的工作和腹部无切口经自然腔道取标本（natural orifice specimen extraction surgery， NOSES），欢迎类似病友前来咨询就诊。这是一例老年男性患者，因大便习惯改变就诊，查肠镜发现距肛门12cm可见直径约3cm占位，活检病理提示高级别上皮内瘤变/粘膜内癌。完善腹盆腔CT及胸部CT未见远处转移。拟行手术治疗。传统上选择开腹手术，需在下腹部有一个15-20cm长的切口，现在随着腹腔镜等微创技术的进步，对于这样一个偏早期的直肠癌，选择腹腔镜手术的医生越来越多，已成为主流趋势。腹腔镜手术腹腔镜手术通常需要在腹壁上打5个Trocar孔（2个1cm的和3个0.5cm的），还需要在下腹部开一个5-8cm的切口将肿瘤标本取出体外及完成消化道重建，腹腔镜手术较开腹手术创伤明显减少，术后恢复更快。在此基础上是否还有更微创的办法能为这位患者解除疾病呢？传统开腹手术切口示意图常规5孔法腹腔镜手术Trocar孔及切口示意图结合团队既往经验和目前日益兴起的NOSES手术，决定为病人行减孔腹腔镜NOSES直肠癌根治术。在腹部仅用4个Trocar孔进行操作，完成肿瘤根治性切除后，在保证无瘤及无菌原则下经直肠取出标本，然后在腹腔镜下完成乙状结肠直肠的吻合，手术仅耗时3个小时，手术顺利，术后病人恢复顺利，术后第1天即恢复排气，第二天开始饮水，逐渐过渡饮食，第7天顺利出院，且术后无明显疼痛。本手术4Trocar孔位置图总结这类手术成功的经验，主要有两点。首先是在常规5孔的情况下减至4孔，这需要术者具备优秀的腹腔镜手术技能，团队良好的手术配合，所减少的Trocar孔建议选择助手辅助操作孔（即左下Trocar孔），3孔法同样可完成本例手术，但缺少助手辅助显露，可能显著延长手术时间，反而得不偿失。其次是NOSES，即减少腹部主要的切口经自然腔道取出标本。NOSES取出标本的主要自然腔道为直肠及阴道（女病人），对于直肠乙状结肠手术，可直接经直肠远端及肛门取出标本，对于女病人腹腔内其他部位病变，可经阴道取出标本。NOSES较传统腹腔镜手术相比可显著降低腹部切口并发症及术后疼痛发生率，改善患者术后恢复体验及局部美观程度，提升患者恢复信心，越来越多的单位与医生在开展此项技术。但NOSES同样存在其局限性和问题，比如会延长手术时间，吻合器钉头如何置入，无菌无瘤原则如何更好保证，都需要一些经验和小技巧方能妥善解决。开展NOSES，需要一个完善的团队配合，且需要选择合适的病例，选择肿瘤分期较早，且肿瘤大小相对偏小的病例，可避免破坏无瘤原则及标本无法取出反而造成更大创伤的情况发生。在团队经验到位的前提下，减孔及减切口（NOSES）都不失为减小手术创伤的办法，但仍需注意的是各项技术都会有其局限性，切不可为了减孔而减孔，为了减切口而强行NOSES，因为病人的生命安全高于一切。欢迎同道们就此类病例交流经验心得，也欢迎患者们前来咨询就诊。与患者合影团队与患者合影

王鹏远主任医师北京大学第一医院胃肠外科

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案例机器人全结肠切除术，微创精巧的成就

老Y合影肚子上没有切口，机器人微创的优势

王鹏远主任医师北京大学第一医院胃肠外科

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典型病例当巨大肿瘤遇上大出血，北大医院专家7小时手术化险为夷！

当患者被病痛折磨时，想方设法提供最佳治疗是北大医者的不懈追求，哪怕风险连连、不辞昼夜。前不久，北大医院胃肠外科与肝胆胰外科在治疗一位胃癌大出血的患者时，精准判断、精准决策、及时施治，为患者紧急进行联合手术，不但成功止血，还切除了巨大肿瘤，挽救了患者生命，守护了生命安全当巨大肿瘤遇上大出血10月下旬，70岁的李先生在家人陪同下来到北大医院胃肠外科门诊。老先生身患胃癌，肿瘤巨大，侵犯到胰腺，还不时发生消化道出血。频繁的黑便、呕血造成了重度贫血，身体已经非常虚弱。来北大医院求治前，曾经辗转在北京市知名三甲医院，尝试过手术，但未能切除；打过化疗，效果不明显；做过介入栓塞，却堵不住出血……用李先生的话说，“已经走投无路了。”抱着最后一线希望，李先生和家人来到北大医院。接诊的胃肠外科王鹏远主任医师了解病情后，详细分析了患者的CT片，初步判断是胃癌T4b期，侵犯胰腺，目前看没有明显的远处转移和腹腔播散。这样的病情仍可尝试手术切除病灶，肿瘤学预后还有希望。随即李先生住进了胃肠外科。两天内完善了各项检查，确认了此前的判断，制定了胃肠外科+肝胆胰外科联合手术的计划，病情稳定就尽快手术。就在医疗团队积极准备手术的时候，一个突发事件打乱了治疗计划……李先生突然大量黑便，伴随心慌、虚脱，一查血常规，入院时候已经非常低的6g/dl血色素，现在进一步降到4.5g/dl。这些说明胃内在大出血，情况变得危急起来！情况紧急，立刻出“手”怎么办？不及时止血，李先生一定凶多吉少。对于上消化道出血的常规处理首选内镜。但是，李先生已经在其他几个医院做过多次胃镜，胃内肿瘤巨大且质地糟脆，医生为了避免加重出血，连常规活检都没能取，此次再做胃镜止血并不合适。其次，虽然可以选择动脉介入栓塞止血，但李先生已经做过栓塞，因为胃的血供非常丰富，栓塞没有效果。只剩下一条路——手术切除，而且只能选择切除范围最大、清除最为彻底的方案：全胃+胰体尾+脾切除术，没有任何姑息的可能。但是，如此大范围的手术，即使在病人状态良好且充分准备的情况下，风险也已经很高，遑论在危急仓促之间，风险更会急剧的放大。情况紧急，医生立刻向患者和家属说明病情、分析利弊。专家们专业理智的判断、简明清晰的表述赢得了患者和家属的极大信任。他们完全同意治疗方案，表示充分信任北大医院，相信手术团队，一定全力配合治疗，共同争取最佳疗效！随后，胃肠外科王鹏远主任医师和肝胆胰外科田孝东主任医师来到手术室，两位专家共同主刀为患者进行急诊手术。七小时连夜手术，患者转危为安手术时间是在周五的晚上，手术室里灯火通明，气氛紧张而有序。麻醉开始！因为失血性休克，患者的静脉都干瘪了，大口径穿刺针无法进入管腔，麻醉医生采用外周多通道并行的方式，给患者开放了三支静脉通道，保证术中能快速输液、输血、给药。筹措血源！患者是AB型血，血源并不丰富。输血科在接到血液申请后，立即在北京市各血液中心调动，为患者争取到了宝贵的救命血。两位专家在手术台上发现，病灶情况与预判一致：胃明显扩张，里面都是血块；胃底后壁的大块肿瘤，向后侵犯胰腺体部，形成了一个硬如磐石的肿块，周围有既往手术的痕迹，说明肿瘤是块“难啃”的“硬骨头”。更棘手的是，由于术前大量出血，患者严重贫血且凝血功能不足，所有创面都在渗血，流出的血色淡而清，无一不提示着患者的情况极其危重。对于王鹏远、田孝东等手术团队而言，眼下要么“一锅端”，要么暂停。因为手术已容不得闪失，如果手术期间再发生大出血，后果就不堪设想。手术标本，标尺长度40cm但开弓没有回头箭。如果不手术止血，患者就没救了！下定决心，王鹏远、田孝东两位专家密切配合，审慎操作：游离胰腺背侧，离断十二指肠，结扎胃左动脉，结扎脾动脉。此时，效果初显：主要血管结扎后，内出血被控制，患者的生命体征很快趋于平稳。医生们放下心来，之后按计划离断胰颈、离断贲门、游离脾脏，切除标本送病理、进行食道空肠吻合，每一步都精准到位，每一次都精益求精！手术结束，已经是凌晨2点半，手术团队把患者护送到呼吸和危重症医学科监护室观察治疗，大家这才松了一口气。7个小时的奋战，换来患者的转危为安，虽然筋疲力尽，但每个人都充满了喜悦精心治疗，平安出院手术很成功，李先生术后的恢复过程也很顺利。术后第6天，造影显示吻合口愈合良好；术后第7天，李先生可以进流食；术后两周，李先生顺利出院。出院前，李先生激动地说：“是北大医院救了我的命，要不是你们，我活不到今天，谢谢北大医院！患者与救治团队合影后排左起：潘少容（胃肠外科）、李妍（麻醉科）、田孝东（肝胆胰外科）、王鹏远（胃肠外科）、王鹏（输血科）救死扶伤是医务工作者的神圣职责。当患者出现生命危险时，一定要坚决采取最恰当、最合适的治疗方法。危急关头，勇于担当的北大医院医务工作者们该出“手”就出“手”，以实际行动践行“以患者为中心”服务理念，不断提高健康服务水平，全力以赴守护人民生命健康安全。